MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO ALLA TERAPIA

  1. S.I.M.O.H. Cooperativa Sociale Onlus
    SCUOLA ITALIANA DI MEDICINA OMEOPATICA HAHNEMANNIANA
    POLIAMBULATORIO MEDICO SPECIALISTICO "SAMUELE HAHNEMANN"

  2. MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO
  3. 1. per la terapia medica omeopatica;
    2. per il materiale documentario.

  4. Il/La sottoscritto/a
  5. Campo obbligatorio
  6. Campo obbligatorio
  7. Campo obbligatorio
  8. Campo obbligatorio
  9. PREMESSO
  10. - di essere stato informato che i Medici che operano nell'ambito del Poliambulatorio Medico-Chirurgico Polispecialistico ''Samuele Hahnemann'' della S.I.M.O.H. Cooperativa sociale Onlus propongono la somministrazione di terapie mediche omeopatiche;
  11. - di ritenere di volersi consapevolmente indirizzare a tale scelta medica e di essersi rivolto alla struttura e al Professionista su tale presupposto;
  12. - di essere stato informato che i suoi dati, custoditi presso l'archivio clinico del Poliambulatorio Medico-Chirurgico Polispecialistico ''Samuele Hahnemann'', sono coperti dal segreto professionale e saranno utilizzati solo in ambito medico e che di questi nessun altro uso sarà mai fatto;


  14. D I C H I A R A
  15. 1) di essere stato comunque informato dal Medico, operante presso il Poliambulatorio Medico-Chirurgico Polispecialistico "Samuele Hahnemann", dell'esistenza di terapie farmacologiche indicate per la propria patologia, ed esprime il proprio rifiuto al loro utilizzo, scegliendo in alternativa la terapia medica omeopatica proposta, avendo ottenuto adeguate e sufficienti informazioni sul programma diagnostico e terapeutico, le caratteristiche ed i limiti della terapia utilizzata ed accetta di essere incluso nello studio osservazionale relativo.
  16. Per sottoscrivere la dichiarazione, barrare con una X nell'apposito quadratino, firmare e datare:
  18. 2) dà il proprio consenso alla registrazione delle sedute e all'utilizzo di queste e di quant'altro venga prodotto durante il lavoro terapeutico, disegni, scritti, ecc. a scopo di studio ed in forma totalmente anonima.
  19. Per sottoscrivere la dichiarazione, barrare con una X nell'apposito quadratino, firmare e datare:




  23. Informativa sul trattamento dei dati personali