Modulo iscrizione online Conferenze

Modulo di Iscrizione online
Alla c. a. del Signor Presidente della S.I.M.O.H. s.c. via Giovanni Miani, 8 - 00154 Roma.
Con la presente richiedo l'iscrizione al Corso “CONFERENZE CLINICO-MEDICHE OMEOPATICHE 2020 – 2021” per Medici e Odontoiatri.
Dati Personali
Cognome e Nome
Luogo e Data di nascita
Indirizzo
Città
C.A.P.
Tel./Cell.
Fax
E-mail
Laurea in
Attività lavorativa
Dati Amministrativi per Enti, Ospedali, Istituti, ecc.
Nominativo di Riferimento
Ragione Sociale (Azienda/Ente)
Recapito Telefonico
Città
Documenti da presentare
- 2 foto tessera
- Curriculum Vitae e Curriculum Studiorum
- Certificato d’iscrizione all’Ordine dei Medici e Odontoiatri
- Attestato Formazione in Medicina Omeopatica
Modalità di pagamento
Selezionare la modalità di pagamento preferita
Bonifico Bancario (indicante: Nome e Cognome, Titolo del Corso - Dati Anagrafici ) a favore di: S.I.M.O.H. s.c. IBAN: IT33Y0100503219000000220103 - B.N.L. Agenzia 19 - Via di Santa Prisca, 28 00153 ROMA. Causale: "Iscrizione Corso CONFERENZE CLINICO-MEDICHE OMEOPATICHE"Assegno Bancario "non trasferibile" intestato a S.I.M.O.H. s.c. e inviato tramite posta assicurata o consegnato direttamente alla Segreteria Didattica della S.I.M.O.H., previo appuntamento telefonico (Tel. 06/5747841).Versamento su conto corrente postale n. 81564627 intestato a S.I.M.O.H. s.c. .Causale: "Iscrizione Corso CONFERENZE CLINICO-MEDICHE OMEOPATICHE"In Contanti direttamente alla Segreteria Didattica della S.I.M.O.H., previo appuntamento telefonico (Tel. 06/5747841).
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